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Ortopedia

Chirurgia ortopedica veterinaria

Particolare importanza viene posta dalla nostra equipe di veterinari, per le patologie di tipo ortopedico e neurologico che possono verificarsi dopo un trauma come la rottura di un arto o una discopatia traumatica e vanno affrontate in maniera diversa con vari tipi di intervento.

Per le patologie ortopediche dell'accrescimento in animali con età compresa tra i 4/8 mesi si procede inizialmente con un esame fisico in base alle descrizione del comportamento e delle abitudini del soggetto fornite dal proprietario, il quale avrà notato ad esempio: carenze fisiche, cattiva deambulazione, ed atteggiamenti diversi dal normale comportamento. 

Nella fase successiva viene fatta una diagnosi di tipo conoscitivo attraverso tomografia o risonanza magnetica in modo da togliere ogni dubbio sulla presenza di un problema dell'accrescimento. Nel caso il problema fosse presente si procederà con un intervento chirurgico di tipo correttivo, ricostruttivo, protesico in base alla gravità della patologia.

Le principali patologie trattate sono la displasia del gomito, displasia dell’anca, osteocondriti, incongruenza articolare, lussazione congenita, sinfisiodesi, osteotomia pelvica, necrosi della testa del femore, protesi totale dell'anca e molte altre.

Displasia congenita all'anca ( a cura del dott. Giuseppe Moscarino )

Introduzione


Sempre più spesso  si sente parlare di patologie legate all’articolazione dell’anca nei nostri animali, in particolar modo nelle razze medio grandi.

Vediamo da vicino di che cosa si tratta ,partendo però dalla definizione e dall’anatomia del distretto anatomico in questione.

Anatomia dell'anca


L'articolazione dell'anca o articolazione coxofemorale, che unisce il femore al bacino, è un'enartrosi: essa presenta la testa del femore che si muove nell'acetabolo.

All'interno dell'articolazione e intorno ai legamenti è presente una sottile membrana che produce un liquido, il liquido sinoviale. Il liquido sinoviale permette all'articolazione di muoversi facilmente.

1) anca normale                                                                                      2) Grave displasia dell'anca ( grado HD 4 / HD+++)

Cos'è la displasia congenita dell'anca

Si tratta di un'anomalia congenita che porta alla progressiva perdita dei normali rapporti anatomici tra femore e bacino.
La malattia può essere diagnosticata al suo esordio, quando si rende evidente la sola incongruenza articolare e la lassità capsulare oppure quando i meccanismi patogenetici hanno già instaurato lesioni secondarie e degenerazione artrosica. Questa degenerazione si può verificare sia nell’ adulto che nel cucciolo. Spesso poiché molti soggetti tollerano il dolore, non manifestano subito la sintomatologia cronica  proprio perché, essendo un processo lento, il cane impara a convivere con il suo fastidio, spostando i carichi suglle zampe anteriori e riposando spesso. Al contrario, quando l’HD si manifesta monolaterale o in forma acuta con grave sublussazione, la sintomatologia è ben evidente. È però un errore considerare un soggetto non sintomatico come esente dalla patologia.

Poiché la displasia dell’anca è una malattia progressiva che si sviluppa durante la crescita scheletrica del cucciolo, la valutazione della condizione articolare delle anche durante l’accrescimento permette di individuare la malattia nel suo sviluppo iniziale e di conoscere quindi in anticipo se il cane sarà o meno displasico. È quindi opportuno effettuare una diagnosi precoce della displasia dell’anca nei cani in accrescimento, in età variabili in funzione dei metodi utilizzati e della gravità delle alterazioni articolari presenti.
Con la valutazione precoce della anche in cui è possibile evidenziare le prime alterazioni morfologiche e funzionali associate allo sviluppo displasico è possibile valutare le soluzioni terapeutiche  più adatte alle condizioni del cane ed alle sue aspettative funzionali.

La valutazione precoce della HD dovrebbe essere effettuata di routine nelle razze maggiormente predisposte allo sviluppo di questa malattia: Bernese, Border Collie, Boxer, CaneCorso, Dogue de Bordeaux, Labrador, Golden, Mastino Napoletano, Pastore Maremmano Abruzzese, Pastore Tedesco, Rotweiller, S.Bernardo, Setter inglese, Terranova.
La valutazione precoce della HD deve comprendere una scrupolosa visita ortopedica e uno studio radiografico finalizzati ad individuare i segni prodromici della malattia .La diagnosi precoce richiede una sedazione profonda del paziente o l’ausilio dell’anestesia generale al fine di poter valutare correttamente la lassità articolare e la sublussazione dell’anca senza le interferenze causate dalla reazione del paziente e dalla contrazione muscolare.
Il principio fondamentale su cui si basano i trattamenti chirurgici profilattici della displasia dell’anca di tipo acetabolare è rappresentato dalla neutralizzazione delle forze tendenti a far lussare l’anca modificando l’inclinazione del bordo acetabolare dorsale. Questo effetto biomeccanico viene ottenuto dalla triplice osteotomia pelvica (TPO) e dalla JPS.

La TPO consiste in osteotomie del bacino in grado di isolare il segmento acetabolare e di consentirne la rotazione assiale in modo da ridurre l’inclinazione del bordo acetabolare dorsale ed aumentare quindi la copertura della testa del femore da parte del tetto acetabolare. Dopo TPO i cani presentano un aumento della stabilità biomeccanica dell’articolazione coxofemorale e sviluppano meno artrosi rispetto ai cani trattati in maniera conservativa. La JPS è una tecnica recente, meno invasiva della TPO, che nei tempi e nelle indicazioni adatte è in grado di migliorare la congruenza articolare attraverso una ventroflessione degli acetaboli, determinando quindi una maggior copertura acetabolare delle teste femorali. Valutata recentemente come trattamento in età precoce nei cuccioli displasici, si è dimostrata come un’opzione chirurgica in grado di correggere o limitare lo sviluppo della displasia dell’anca e quindi di prevenire i cambiamenti artrosici secondari. Nei soggetti in accrescimento che manifestano già degenerazione articolare e osteoartrosi invalidante l’unica opzione terapeutica in grado di ripristinare un’ottima funzionalità rimane la protesi totale d’anca.

La protesi d’anca cementata è possibile applicarla nei soggetti che hanno più di 10 mesi d’età mentre la protesi d’anca non cementata è possibile applicarla anche nei soggetti in accrescimento non alterando il normale sviluppo scheletrico.

1) Displasia Grave                          2) Correzione chirurgica di una grave forma di displasia con la tecnica della Duplice osteotomia pelvica(DPO)

COMMENTO: la displasia dell’anca è una delle patologie congenite per la quale un attento esame  ortopedico precoce, già dall’età  di 3 – 4 mesi del cucciolo, può indirizzare il clinico a prevenire gravi patologie degenerative irreversibili di questa articolazione. Il consiglio è di sottoporre, quindi,il proprio cane all’attenzione dello studio scheletrico soprattutto per le razze più predisposte.

La protesi d'anca nel cane

La displasia dell’anca è una patologia degenerativa ed invalidante che sempre più spesso si riscontra nei cani di grossa taglia. Nella forma più grave, in cui le alterazioni morfologiche che colpiscono l’ articolazione portano a fenomeni degenerativi e distruttivi, è consigliabile l’impianto di una protesi d’ anca che possa restituire una migliore qualità della vita. Recentemente è stata introdotta un tipo di protesi non cementata detta di tipo Zurigo, la quale rappresenta una svolta fondamentale nel settore ortopedico.

La displasia dell’anca è in grado di evocare dolori acuti e deficit motori importanti ai nostri amici fino a rendere impossibili le comuni operazioni giornaliere.

La protesi non cementata, è utilizzabile anche in tutti quei casi in cui l’articolazione coxo femorale abbia subito dei gravi danni ( traumi, fratture mal consolidate, lussazioni recidivanti). Fino a poco tempo fa, questo tipo di intervento, veniva consigliato di rado, in quanto vi erano dei limiti per la corretta fissazione del dispositivo protesico all’osso con l’uso del cemento sintetico,spesso si avevano infezioni e rigetto del materiale da parte dell’organismo.

Oggi, con l’ uso di una protesi “ biologica” o altrimenti detta non cementata, si è ridotto di molto l’ esito negativo nel post operatorio. Il “ segreto” del buon esito della tecnica è proprio, come in umana, il fatto che i tessuti stessi dell’organismo inglobano l’impianto in modo da ottenere un'unica struttura perfettamente stabile e funzionante. Questa peculiarità metodologica, rende l’intervento particolarmente indicato nel cane di giovane età ove il processo di osteointegrazione avviene rapidamente.

Il materiale impiegato in queste protesi è il titanio puro, materiale biocompatibile e resistente, in modo da garantire una lunga durata. I pazienti sottoposti a questa tecnica innovativa, non necessitano di ospedalizzazione, ma vengono riconsegnati alle cure del proprietario già 12-24 ore dopo il risveglio dall’anestesia.

I nostri amici, dopo l’ intervento riprendono la deambulazione, molto presto. Il processo di integrazione della protesi avviene nei successivi 2 mesi, durante i quali il paziente può effettuare un vita normale anche se con qualche piccola limitazione all’attività fisica.

Una volte verificato, con un semplice esame radiografico, l’avvenuto processo di “inglobamento” della protesi alle strutture scheletriche, che di media avviene a distanza di 45-60 giorni, il nostro cane sarà pronto per effettuare qualunque tipo di attività fisica ed esercizio.

 

 

 

TTA chirurgia Articolare

TTA è l’acronimo di Tibial Tuberosity Advancement, ovvero, avanzamento della Tuberosità Tibiale.
Questa tecnica è utilizzata  per il trattamento della rottura del legamento crociato craniale nel cane.
Si tratta di una tecnica moderna diffusasi a livello mondiale dal 2003 ed ancora oggi utilizzata con ampio successo.

La tecnica della TTA  si basa su concetti biomeccanici:
le forze esterne ed interne che agiscono sul ginocchio hanno come risultato una forza a livello articolare approssimativamente parallela al legamento patellare. Se il plateau tibiale non è perpendicolare al legamento patellare in fase di carico si sviluppa una forza di taglio craniale che sollecita fortemente il legamento crociato craniale.

Con la tecnica TTA, il legamento patellare è posizionato perpendicolare al plateau, che elimina la forza di taglio a livello tibiofemorale ed elimina il carico del crociato craniale rotto.
In breve, la TTA  mira a  modificare la geometria del ginocchio avendo come obiettivo, non la ricostruzione del   legamento danneggiato, ma quello di correggere la biomeccanica del ginocchio.  

Da qui ne consegue che  il punto di forza di questa tecnica è non solo l’ adozione di principi biomeccanici, ma di essere un trattamento chirurgico  meno invasivo rispetto alle precedenti procedure adottate fino a poco tempo fa nella chirurgia ortopedica,  minimizzando di gran lunga i tempi chirurgici e la morbilità perioperatoria.
Il recupero dal punto di vista clinico, risulta essere più rapido rispetto ad altre tecniche alternative.

In sintesi:

La TTA neutralizza le forze di taglio craniali della tibia in caso di rottura parziale e completa del legamento crociato craniale.

  • La stabilità del ginocchio è ottenuta senza compromettere la congruità articolare
  • La TTA è meno invasiva di altre tecniche che modificano la geometria del ginocchio .
  • La TTA ha una morbilità intra-operatoria ridotta e un numero di complicazioni del post-intervento molto basso.
  • Il tempo di guarigione è inferiore alle altre tecniche.

TPLO  Osteotomia Livellante del Piatto Tibiale

TPLO è l’ acronimo di osteotomia livellante del piatto tibiale.
Questa tecnica rappresenta una valida alternativa chirurgica per la correzione della  rottura del legamento crociato craniale. Il legamento crociato è un legamento intrarticolare che collega anteriormente e posteriormente il femore alla tibia. La porzione di tibia che prende contatto con il femore, con interposizione dei menischi, viene chiamata piatto tibiale; questa superficie può presentare un’ inclinazione angolare diversa a seconda della specie e della razza animale. Le cause che intervengono il più delle volte nel predisporre alla rottura del legamento crociato sono : un’eccessiva inclinazione del piatto tibiale ed una fragilità   strutturale  microscopica del legamento, la cui origine sembra essere genetica.
L’eccessiva inclinazione del piatto tibiale provoca lo slittamento anteriore della tibia e un aumento di tensione sul legamento stesso, che porta inevitabilmente, ad una massiccia  trazione sul legamento crociato che, per aumento del carico,  s’indebolisce fino a usurarsi e a rompersi.


La diagnosi di rottura del legamento crociato si ottiene  clinicamente attraverso una semplice visita con cane sveglio o sedato ed eventuale radiografia dell’arto.
Durante la visita clinica, si evidenzia una marcata zoppia , a volte con appoggio in punta , il ginocchio inoltre risulta gonfio e dolente. Il test clinico maggiormente indicativo per la rottura del legamento crociato è il test del cassetto che evidenzia tramite una manovra, l’instabilità dell’articolazione, afferrando con una mano il femore e con l’altra la tibia ed osservando eventuali movimenti di slittamento tra le due ossa. Contestualmente al test del cassetto, si procede con lo studio radiografico di entrambe le ginocchia che rende evidente lo slittamento tibiale ed eventuali alterazioni artrosiche.

Tecnica TPLO

La TPLO mira a riportare il piatto tibiale ad un angolo fisiologico ( meno inclinato) in modo che il legamento crociato, ormai rotto, non sia più necessario alla normale biomeccanica del ginocchio.
La correzione dell’angolo tibiale viene ottenuta mediante osteotomia, cioè si crea una frattura curvilinea della tibia nella porzione prossimale, il moncone così ottenuto viene ruotato fino a raggiungere l’inclinazione tibiale desiderata; si procede poi  a fissare con placca e viti i due monconi ossei. In questo modo si ottiene che  la tibia non scivoli più anteriormente ed il ginocchio ritrova la sua stabilità perduta.

Cure Postoperatorie

Per la prima settimana dopo l’intervento vengono prescritti farmaci antibiotici e antidolorifici.
Il periodo postoperatorio è impegnativo sia  per il cane che per il proprietario. La difficoltà è il gestire una ripresa dell’attività fisica in modo lento e graduale.
Durante il primo mese infatti, l’attività fisica deve essere ridotta al minimo.  In questa prima fase non si deve  mai lasciar libero il cane.
Dopo 30 giorni dall’intervento si effettua una radiografia di controllo per valutare il grado di guarigione ossea e se tutto va bene riprenderà gradualmente l’attività fisica normale.

Vantaggi

Un vantaggio indiscusso, è senz’altro una rapida ripresa funzionale dell’arto, è la tecnica d’elezione per i cani di grossa taglia riduce notevolmente il dolore in quanto modificando la biomeccanica del ginocchio la trazione sul legamento lesionato viene subito alleviata.

Svantaggi

Principalmente è necessaria un’attenta collaborazione con il proprietario, in quanto determinando l’intervento una frattura della tibia, se il cane non viene tenuto confinato e controllato, l’eccessivo movimento può comportare il cedimento della placca con inevitabile frattura dell’osso.
Si tratta comunque di una tecnica particolarmente invasiva  e meno semplice rispetto la TTA.
Un ulteriore svantaggio è che essendo una tecnica specialistica che richiede una strumentazione ad hoc, ha inevitabilmente un costo superiore alle tecniche precedentemente adottate.

1) Anatomia normale A Femore; B Menisco; C Tibia; D tarso; E tendine di Achille; F piatto tibiale.
2) Legamento crociato integro A Legamento crociato anteriore; B Legamento crociato posteriore.
3) Legamento crociato rotto A Legamento crociato anteriore rotto B legamento crociato posteriore integro.

1) ginocchio umano, si nota l’angolazione del piatto tibiale che risulta essere inferiore a quella del cane, pari cioè a circa 5-6 gradi. Per questo motivo la rottura del legamento crociato dell’uomo è prevalentemente traumatica.
2) Immagine radiografica di ginocchio umano si nota anche in questo caso la minima inclinazione del piatto tibiale.
3) Immagine radiografica preoperatoria.

1) Immagini radiografiche postoperatorie, proiezione laterale.
2) Immagine radiografica postoperatoria, proiezione sagittale
3) TPLO schema A asse tibiale; B placca; C asse del piatto tibiale. La freccia indica la direzione della rotazione.
4) Preparato anatomico per TPLO in cui si nota la placca in sede con rotazione del piatto tibiale.